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Focus sur un trouble du langage fréquent, pour lequel il est important de comprendre l’enjeu des thérapies de récupération mises en œuvre par les orthophonistes.
C’est un trouble du langage qui touche près de 300.000 Français, avec près de 30.000 nouveaux cas chaque année. “L’aphasie est liée à une lésion du centre du langage dans l’hémisphère gauche (le plus souvent) du cerveau, dont la cause la plus fréquente est l’accident vasculaire cérébral (AVC), ou plus rarement une tumeur cérébrale, un abcès infectieux ou une maladie comme la sclérose en plaques”, introduit le Dr Catherine Mallecourt Emberger, neurologue membre de l’association France AVC 83.
“Ces lésions, infectieuses, inflammatoires ou tumorales sont visibles à l’IRM. D’autres types de lésions restent invisibles; c’est le cas s’agissant des maladies neurodégénératives comme Alzheimer, ou de l’aphasie primaire progressive, une maladie neurodégénérative qui débute non pas par des troubles de la mémoire, mais par des troubles du langage.”
“Selon l’étendue des lésions, l’aphasie concerne la compréhension et/ou l’expression du langage écrit et/ou oral”, précise la neurologue. “La guérison, poursuit-elle, va ainsi dépendre de l’étendue des lésions et de la capacité de récupération du cerveau, qui a une plasticité importante. L’objectif de la prise en charge orthophonique va être justement d’utiliser cette plasticité cérébrale pour entraîner d’autres neurones à prendre en charge, petit à petit, les fonctions déficientes.”
Plus facile pour les aphasies d’expression, la récupération est plus compliquée pour les aphasies de compréhension, à la fois plus difficile à rééduquer mais aussi plus invalidantes. “Les troubles de la compréhension provoquent des quiproquos; la personne participe à la conversation avec un ton adapté, on a l’impression qu’elle est en phase, mais le sens de ses propos est incohérent.”
Quand les deux zones sont concernées, expression et compréhension, la récupération est encore plus difficile. Mais, l’espoir persiste: “il est tout à fait possible de récupérer de façon quasi complète après plusieurs jours, plusieurs semaines ou plusieurs mois.”
Pour achever son propos sur une autre note positive, elle invite patients et proches à voir Un homme pressé, un film réalisé par Hervé Mimran, avec Fabrice Luchini, qui évoque avec sensibilité et de façon positive les difficultés d’un chef d’entreprise très actif confronté à l’aphasie.
“Il y a plusieurs courants, mais deux méthodes prévalent selon les dernières études et les recommandations de la Haute Autorité de Santé”, indique Fanny Blain.
La méthode cognitive: “Le langage est basé sur des modèles cognitifs. Après un bilan pour savoir ce qu’il faut travailler comme modèle, on se concentre sur une ou plusieurs fonctions: l’expression ou la compréhension, orale ou écrite. La stratégie dépend de la cible. On intervient avec un matériel adapté en proposant des exercices de difficulté croissante”.
Un exemple, pour stimuler la compréhension orale: “On va demander au patient d’associer une phrase à une image, en partant d’une phrase simple (sujet/verbe) jusqu’à une phrase plus complexe pour arriver à la compréhension la plus élaborée possible : le chien regarde le garçon, c’est le garçon qui regarde le chien”.
Autre exemple, pour le cas (fréquent) ou le patient souffre d’un manque du mot. “On va travailler à dénommer des images. Et quand il ne trouve pas le mot, on va l’inviter à faire une recherche dans le champ sémantique, en précisant la catégorie, l’utilisation, la localisation ou les propriétés du mot recherché. Par exemple, pour le mot kiwi: ça se mange, c’est un fruit, il est vert, etc. Réactiver le réseau sémantique réactive le champ lexical.”
La méthode pragmatique ou écologique, aussi nommée méthode palliative: “On travaille sur des stratégies d’adaptation, quand la récupération est limitée. On va alors proposer au patient tous les moyens possibles pour s’exprimer: la gestuelle, les mimiques, l’écriture ou le dessin, les méthodes non verbales, en cherchant à optimiser toutes ses capacités résiduelles de communication. La méthode peut être utilisée à tout moment, y compris en même temps que l’approche cognitive, notamment si c’est fastidieux sur le plan cognitif, si les résultats sont limités. C’est donc aussi un travail de deuil, celui de la communication ‘‘comme avant’’”.
Le cahier de communication peut être un support pour cette méthode: en fonction des besoins du patient et de sa famille, des pictogrammes rassemblés dans un classeur vont l’aider à exprimer ses besoins primaires. “En pratique, le patient l’utilise rarement, l’aphasie entraînant une perte d’initiative. C’est alors intéressant si la famille s’en saisit.”
Selon les cas et les autres troubles présents, l’outil informatique peut avoir un intérêt, “mais les logiciels de communication sont peu nombreux, souvent coûteux et peu remboursés et cela fonctionne rarement sans l’aide des proches ou du soignant”.
“On ne prend pas en charge l’aphasique sans soutenir les aidants, conclut l’orthophoniste. C’est parfois un handicap lourd, il faut les aider à comprendre comment communiquer avec leur proche. C’est un travail d’accompagnement et de guidance qui relève parfois d’ateliers thérapeutiques proposés par des associations. Enfin, la prise en charge idéale, précoce, quotidienne et intensive est très compliquée du fait du manque d’orthophonistes dans les établissements de santé. C‘est une perte de chance pour les patients.”
Avec Fanny Blain, orthophoniste dans l’établissement de soins de suite et de réadaptation Pierre-Chevalier à Hyères.
Recommandations. “Une prise en charge intensive dès la phase aiguë est préconisée, dès que l’état du patient le permet, explique-t-elle. Elle permet de stimuler les zones péri-lésionnelles pour activer la plasticité cérébrale et récupérer autant que possible la partie lésée du langage. Cette prise en charge dès le début de la phase de récupération permettrait de doubler les effets de la récupération spontanée.” Dans les trois mois suivants, la prise en charge doit se poursuivre “avec une rééducation intensive et quotidienne”, puis à raison de 2 à 3 séances par semaine durant la phase chronique.
Limites. La rééducation a cependant ses limites: “Il y a des améliorations à attendre mais il reste presque toujours des séquelles, les symptômes ne régressent que rarement complètement”. Le degré initial de la lésion, sa taille et sa localisation ne sont pas les seuls facteurs pronostiques. “L’écosystème du patient, ses antécédents, son niveau socioculturel et la manière dont il est stimulé par son entourage comptent également beaucoup.” La prise en charge doit aussi tenir compte des autres troubles et conséquences de l’AVC: “Les déficiences cognitives, motrices ou sensitives, l’apraxie (difficulté à exécuter les mouvements intentionnels, Ndlr) ou une négligence spatiale visuelle peuvent compliquer la tâche de l’orthophoniste”.
Objectifs. L’orthophoniste intervient sur prescription médicale. Des tests normés et des bilans standardisés lui permettent, lors du bilan initial, de répertorier les atteintes, de déterminer le type d’aphasie, de considérer les besoins et les attentes du patient pour objectiver la récupération et en mesurer plus tard l’efficacité thérapeutique. Son travail vise “à améliorer les fonctions langagières, favoriser la communication, encourager la participation active à la vie sociale et à soutenir les aidants”.
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