Recherches populaires :
HTA = pression artérielle ≥ 140/90 mmHg et < 180/110 mmHg
HTA sévère = pression artérielle ≥ 180/110 d’emblée
Il est démontré que la baisse de la pression artérielle chez le patient hypertendu entraîne :
Pourtant, aujourd’hui, la prise en charge de l’HTA n’est pas optimale et des progrès doivent être réalisés : en France, 20 % des patients hypertendus connus ne sont pas traités.
Pour aller plus loin, consulter fiche mémo « Prise en charge de l’hypertension artérielle de l’adulte » élaborée par la Haute Autorité de santé (HAS) et la Société française d’HTA (SFHTA).
Le niveau de connaissance et de compréhension de leur maladie par les sujets hypertendus reste à un niveau assez bas, ce qui est un frein à l’observance thérapeutique et au contrôle de l’HTA (1,2).
En France, il est observé que la prévention, le dépistage et la prise en charge sont essentiellement réalisés par les médecins généralistes, ce qui correspond aux recommandations actuelles.
Le médecin généraliste est un acteur essentiel de la prise en charge des patients hypertendus, il mesure régulièrement la pression artérielle de ses patients afin de :
Lorsque la pression artérielle (PA) d’un patient est prise au cabinet médical, il est recommandé d’utiliser de préférence un tensiomètre électronique au bras validé et de répéter les mesures en consultation (au moins 2 mesures consécutives). Cette mesure répétée en consultation est recommandée pour le diagnostic et le suivi de l’HTA.
Par ailleurs :
À noter : l’hypotension orthostatique est la diminution de la pression artérielle systolique (PAS) d’au moins 20 mmHg et/ou de la pression artérielle siastolique (PAD) d’au moins 10 mmHg survenant dans les 3 minutes suivant un passage en position debout.
L’automesure tensionnelle (AMT) réalisée en dehors du cabinet médical et au domicile du patient permet :
En dehors du cabinet médical, la confirmation d’une HTA avec AMT ou par mesure ambulatoire de la pression artérielle (Mapa) correspond à une pression artérielle systolique (PAS) ≥ 135 mm Hg ou une pression artérielle diastolique (PAD) ≥ 85 mm Hg.
La Mapa apporte des informations complémentaires dans certaines situations spécifiques (exploration d’une variabilité tensionnelle importante, suspicion d’absence de baisse tensionnelle nocturne ou d’une dysautonomie, etc.), l’AMT favorise l’implication du patient dans sa prise en charge.
Les médecins sont encouragés à conseiller largement la pratique de l’AMT, notamment pour tous les sujets hypertendus traités, dans le respect de quelques limites (fibrillation auriculaire, femme enceinte, anxiété excessive, enfant).
L’AMT est un moyen d’impliquer les patients dans la prise en charge globale de leur maladie, d’améliorer le contrôle tensionnel et possiblement l’observance au traitement.
Les avantages de l’automesure :
« HTA blouse blanche » : HTA constatée en consultation associée à une pression artérielle normale en dehors du cabinet médical. Elle est responsable d’environ un tiers des diagnostics d’HTA et à l’origine d’instaurations de traitements médicamenteux inutiles chez des patients non hypertendus (patients plus à risque de développer dans le suivi une HTA permanente mais pas plus à risque de développer une complication de l’HTA, donc surveillance requise sans traitement) mais aussi d’excès de traitements chez des hypertendus connus.
« HTA masquée » : d’origine inconnue, il s’agit d’une pression artérielle normale au cabinet médical et anormale en dehors de ce dernier. Elle concernerait 15 % des patients pour qui le diagnostic n’était pas encore posé au cabinet médical et 30 % des patients hypertendus traités donc mal contrôlés. La survenue de l’HTA masquée augmente avec l’âge et est plus fréquemment retrouvée chez les patients présentant des facteurs de risque cardiovasculaire qui seraient alors exposés à un sur-risque cardiovasculaire.
Une éducation doit être réalisée auprès du patient et de son entourage.
Diagnostic initial
Il doit être posé avant toute instauration de traitement pour confirmer le diagnostic (détection d’une HTA « blouse blanche », suspicion d’une « HTA masquée ») sauf urgence hypertensive.
Suivi de l’hypertension traitée
Toute personne suivie pour une hypertension doit pouvoir bénéficier d’une AMT permettant de renforcer l’adhésion du patient à son traitement qu’il soit médicamenteux ou non médicamenteux.
L’intérêt est de réaliser des mesures répétées de la tension artérielle, dans des conditions de vie habituelles. Il est recommandé d’utiliser des tensiomètres avec brassard huméral, les tensiomètres au poignet exposant à plus d’erreurs d’utilisation.
Le médecin généraliste doit :
Pour votre pratique au quotidien, vous pouvez également consulter la fiche mémo : « Mesure de la pression artérielle en dehors du cabinet médical » (PDF).
L’observance désigne la concordance entre le comportement du patient vis-à-vis de la prise de médicaments, du suivi d’un régime alimentaire et/ou de modifications de ses habitudes de vie et les recommandations médicales (respect de la posologie du traitement, de la fréquence des prises prescrites, etc.).
D’après l’Organisation mondiale de la santé (OMS), au bout d’un an de traitement, l’observance du traitement médicamenteux antihypertenseur révèle la situation suivante :
Pourtant, le médecin peut intervenir efficacement pour améliorer l’observance :
L’inobservance médicamenteuse dans l’HTA semble fréquente selon certaines études, même si elle reste difficile à évaluer. On observe des différences importantes entre les études selon la méthodologie utilisée. L’OMS indique que 20 à 80 % des patients hypertendus sont considérés comme observants. En moyenne, 1 patient hypertendu traité sur 2 est inobservant.
La persistance d’un traitement antihypertenseur, quant à elle, est globalement faible quelle que soit la classe d’antihypertenseur.
L’amélioration de l’observance médicamenteuse dans l’HTA entraîne un meilleur contrôle de la pression artérielle, une réduction sur le risque cardiovasculaire (RCV) ainsi que sur la mortalité, mais aussi une diminution des coûts de la prise en charge des populations, d’après l’OMS.
Ci-après, la liste des facteurs d’inobservance dans l’hypertension artérielle :
La polypathologie chez les personnes âgées de 65 ans et plus peut être associée à une vulnérabilité sociale et psychique accrue et à une perte d’autonomie, une altération de la qualité de vie, une dépression, une déficience sensorielle.
Elle complique la pratique des professionnels de santé et retentit sur les soins en raison d’une incertitude diagnostique, d’une polymédication (en moyenne 8 à 10 médicaments) qui accroît les risques :
La « décision médicale partagée » correspond à l’un des modèles de décision médicale qui décrit 2 étapes clés de la relation entre un professionnel de santé et un patient. Ces étapes sont l’échange d’informations et la délibération en vue d’une prise de décision acceptée d’un commun accord concernant la santé individuelle d’un patient.
La décision médicale partagée permet :
1) Échanger des informations entre le patient et le professionnel de santé pour :
2) Proposer les différentes options de soins au patient, qui peuvent toucher la prévention, le diagnostic, le traitement, vise à :
Prendre le traitement tous les jours de préférence le matin. Un rattrapage est possible le soir si un oubli a été constaté mais ne pas prendre de double dose le lendemain.
3) Présenter le bénéfice/risque du traitement
Des effets indésirables peuvent survenir. Il est alors possible de changer de traitement si nécessaire.
Cependant, les médicaments antihypertenseurs sont en général bien tolérés et le bénéfice attendu du traitement (la diminution de la survenue de risque de complications à savoir AVC, démence, insuffisance cardiaque, infarctus du myocarde, décès d’origine cardiovasculaire, insuffisance rénale chronique) l’emporte largement sur la survenue possible d’effets indésirables.
Insister sur le fait que le traitement est un traitement chronique et qu’un suivi régulier est nécessaire avec pratique de l’automesure tensionnelle.
4) Communiquer sur les objectifs tensionnels fixés pour le patient : en général, en automesure une tension artérielle au-dessus de 135/85 est anormale et une pression artérielle en dessous de 135/85 est contrôlée.
5) Formuler un accord mutuel entre le patient et le professionnel de santé au sujet des options précédentes retenues par le patient (avec la possibilité de ne pas agir s’il ne le souhaite pas).Il s’agit de déterminer la priorisation du patient et sur quels points il va pouvoir porter ses efforts :
Le questionnaire d’évaluation de l’observance (PDF) permet d’aider à comprendre les causes de la mauvaise observance et proposer des solutions adaptées.
Si un problème d’observance a été constaté, ne pas hésiter à contacter le pharmacien afin de vérifier l’absence ou non de délivrance des traitements.
Quelques exemples de questions ouvertes pertinentes.
Le bilan partagé de médication (BPM), destiné au patient âgé polypathologique et polymédiqué (non spécifique de l’hypertension artérielle), se définit d’après la HAS comme une « analyse critique structurée des médicaments du patient par le pharmacien dans l’objectif d’établir un consensus avec le patient concernant son traitement ».
Le terme de « partagé » permettant ainsi de marquer un esprit d’adhésion avec le patient. Il est proposé par le pharmacien d’officine et pris en charge par l’Assurance Maladie.
Les objectifs poursuis le BPM sont :
Votre patient hypertendu est peut-être éligible au bilan partagé de médication. N’hésitez pas à évoquer ce sujet avec lui.
Lire aussi « Le bilan partagé de médication : l’accompagnement pharmaceutique des patients âgés polymédiqués » (espace pharmacien).
Pour approfondir le sujet de l’observance :
Les patients hypertendus doivent adopter des mesures de précaution et de prévention en fonction de leur âge et de leurs comorbidités. Ceux qui présentent une HTA compliquée (avec complications rénales, cardiaques, cérébrovasculaires) sont à risque de développer une forme grave de Covid-19. D’où la nécessité de rappeler l’importance du respect des mesures barrières préconisées.
L’AMT au domicile doit être maintenue autant que possible avec vérification des chiffres tensionnels lors d’une consultation au cabinet médical sur rendez-vous en respectant les mesures de précaution nécessaires, par contact téléphonique ou par téléconsultation (données de mesure de la PA alors fournies au médecin par télétransmission dans ce cas avec liste des médicaments et résultats d’analyse biologique).
À noter : en cas de chiffres tensionnels anormalement élevés en automesure, le patient doit vous contacter rapidement mais ne pas modifier seul son traitement.
Ne pas modifier ou arrêter le traitement antihypertenseur sans avis médical.
S’assurer que les traitements de maladies chroniques associées sont bien poursuivis.
Insister sur la nécessité de maintenir les consultations médicales en privilégiant la téléconsultation si nécessaire.
Vous contacter en cas de problème, d’aggravation de son état ou de symptôme inhabituel. Si un des symptômes évoque une complication cardiovasculaire (douleur thoracique, déficit neurologique, troubles visuels, etc.), le patient doit contacter le 15.
L’HTA est la 1re maladie chronique en France et constitue l’un des principaux facteurs de risque cardiovasculaire dans le monde. Les maladies cardiovasculaires seraient responsables de 17 millions de décès par an sur la planète (près d’un tiers de la mortalité totale), dont 9,4 sont imputables aux complications de l’HTA.
En France, en 2015, plus d’un adulte sur trois était hypertendu et un patient hypertendu traité sur deux n’était pas contrôlé. Environ 1 million de nouveaux patients chaque année sont traités pour une HTA, ce qui correspond à une moyenne de 15 à 20 nouveaux patients pour un médecin généraliste.
Les dépenses engagées pour les maladies cardioneurovasculaires et les traitements du risque vasculaire représentent 23,5 milliards d’euros en 2019 pour une population de 13,6 millions de personnes, soit plus de 4 000 € par patient sur l’année (4).
(1) Données 2015 – AL. Perrine, C. Lecoffre, J. Blacher, V. Olié. L’hypertension artérielle en France : prévalence, traitement et contrôle en 2015 et évolutions depuis 2006. BEH avril 2018 ; 10 :170-9.
(2) C. Grave, A. Gautier, J. Gane, A. Gabet, F. Lacoin, V. Olié. Prévention, dépistage et prise en charge de l’HTA en France, le point de vue des médecins généralistes, France, 2019. BEH, février 2020.
(3) S. Bitton, C. Dreyfuss, A. Yannoutsos, H. Lelong, S. Kretz, J. Emmerich, J. Blacher. Education et observance thérapeutique dans l’hypertension artérielle. EMC cardiologie, février 2017.
(4) Rapport Charges et produits de l’Assurance Maladie au titre de 2022, juillet 2021.
