Egora-Le Panorama du médecin : Dans son discours de vœux aux acteurs de la santé, Emmanuel Macron a dit qu’il voulait sortir du tout paiement en l’acte, à l’hôpital comme en ville, pour aller vers un financement en partie basé sur des objectifs de santé publique territoriaux, et en partie sur un “financement à la mission”. En quoi cela consiste ?  

Agnès Firmin le Bodo : Le Président de la République a fixé le cap. Les acteurs de la santé en avaient besoin.  Le diagnostic a été posé, il est connu depuis 2018 et a abouti sur le vote de la stratégie “Ma Santé 2022”. Après la crise sanitaire et alors que la santé constitue avec l’éducation et l’écologie, l’une de ses trois priorités clairement énoncées lors de la campagne présidentielle, il était important que le Président s’adresse aux acteurs pour leur donner les perspectives des prochains mois et des prochaines années.  
Avec ce discours, nous sommes dans la continuité des réformes qui ont été annoncées en 2018, mais qui n’ont pas pu être mises en œuvre ou n’ont pas produit suffisamment leurs effets du fait de la crise sanitaire. Mais il s’agissait aussi de tirer le bilan de cette crise, qui a confirmé le diagnostic sur les fragilités de notre système. Le Président nous demande maintenant d’aller plus vite et plus fort et d’engager une refondation en profondeur, avec des mesures concrètes assorties d’un calendrier précis et rapproché.   
La réforme de la tarification à l’activité à l’hôpital (T2A), vivement souhaitée depuis plusieurs années, avait déjà été ébauchée. Très clairement, le Président de la République souhaite sortir du “tout T2A” à l’hôpital et dans les cliniques pour éviter d’engendrer un système pernicieux où l’on ne traite que ce qui est “rémunérateur” et où l’on oublie ce qui est un peu plus chronophage et donc moins rémunérateur, mais tout aussi nécessaire.   
Depuis ” Ma Santé 2022″, des indicateurs de qualité des soins et de pertinence des actes ont commencé à être pris en compte dans le financement mais il nous faut aller beaucoup plus loin. On voit bien l’importance de prendre en compte des objectifs de santé publique, des indicateurs territoriaux car les besoins de santé de nos concitoyens ne sont pas les mêmes en Ile-de-France ou en Alsace. Plus je parcours les territoires – j’en suis à plus de 40 grands déplacements – plus je mesure leur diversité. Même si la problématique de la désertification médicale est la même partout, tous les territoires n’ont pas la même organisation des soins et on ne peut pas appliquer le même modèle partout. L’enjeu, c’est la co-construction et le travail avec les acteurs du territoire – que ce soit les professionnels de santé, les ARS, les élus ou les usagers – pour définir les bons indicateurs.  
Dès le prochain PLFSS, nous devons poser les premières briques de ce nouveau système de rémunération, à l’hôpital comme en ville puisque l’on parle de parcours coordonné. La tarification à l’acte ne va pas disparaître non plus pour les médecins de ville mais il nous faut savoir aussi accompagner les nouvelles missions des médecins et leur coordination avec l’hôpital. Dans une logique gagnant-gagnant, de droits et de devoirs, en fonction des objectifs qui sont les nôtres, nous allons réfléchir à la prise en compte financière de missions : prise en charge de patients en ALD, permanence des soins, organisation des soins coordonnée, capacité à travailler en équipe… Derrière l’acte à 25 euros, il existe déjà des valorisations (comme le forfait patientèle médecin traitant) qui augmentent la rémunération de la consultation. En fonction de la patientèle, la consultation est plutôt entre 32 et 35 euros.  
 
Il y a une volonté clairement énoncée de concentrer “l’effort financier des négociations conventionnelles” sur les médecins qui assument des missions supplémentaires telles que les gardes ou la formation des internes. N’est-ce pas pénaliser ceux qui, déjà surchargés, ne peuvent en faire plus ?  
Je crois qu’il est important de rappeler deux choses. Premièrement, le médecin généraliste traitant reste la pierre angulaire du système de santé – le Président de la République l’a clairement exprimé.   
Deuxièmement, nous devons accompagner l’évolution de la médecine libérale. Les besoins de santé augmentent et nous avons moins de médecins : près de la moitié des médecins aujourd’hui ont plus de 60 ans. L’idée n’est pas de créer des charges supplémentaires, mais de répondre à cette problématique en gagnant du temps médical avec les assistants médicaux pour passer de 4 000 à 10 000 à la fin de l’année prochaine, le travail sur la suppression de certificats médicaux ou “les lapins”, l’exercice coordonné, le partage d’actes…   
Nous avons aussi tous l’obligation de répondre à nos 657 000 patients en ALD qui n’ont pas de médecin traitant : nous leur proposerons un médecin traitant d’ici la fin de l’année. C’est notre devoir, notre responsabilité. Et je sais que ce constat est partagé par les médecins, c’est la raison pour laquelle l’Ordre des médecins est revenu dans le Clio*. La volonté est là, partagée, charge à nous de la matérialiser en actes et en décisions sur le terrain qui permettent à la fois de dégager du temps médical et d’organiser la prise en charge de nos concitoyens de façon un peu différente, notamment dans le suivi des pathologies chroniques, avec d’autres professionnels qui ont des compétences reconnues, en partageant des actes. Et ça se fait déjà… Soit dans le cadre de protocoles locaux ou parce que ce qui était une nécessité durant la crise sanitaire est devenu naturel, et presque un besoin dans leur exercice. Le médecin qui a une patiente à 30 km et ne peut pas y aller tous les jours va compter sur l’infirmière qui y va et qui se servira des moyens technologiques à disposition en cas de doute. Tout ça se fait déjà naturellement mais c’est bien de l’institutionnaliser, ça oblige tout le monde à s’y mettre, puisque ça marche !  
L’idée n’est donc bien entendu pas de pénaliser les professionnels qui sont aujourd’hui surchargés. L’objectif est, au contraire, de mieux répartir, de mieux équilibrer les efforts de chacun. Nous ne pouvons plus accepter qu’il y ait d’un côté des médecins qui s’épuisent pour faire des gardes le week-end et faire toujours davantage pour prendre en charge une population sur un territoire, allant parfois jusqu’à mettre en risque leur propre santé. Et de l’autre côté, certains médecins qui refusent de participer à cet effort commun pour réorganiser différemment leur temps. Même si nous avons conscience qu’une majorité de médecins est dans la première catégorie, nous devons impérativement travailler à ce rééquilibrage de l’effort et à ce que chacun participe à la réponse aux besoins de notre population. C’est donc ce que nous allons faire dans un esprit de co-construction. 
 
Pour revenir à la rémunération, plusieurs milliers de généralistes libéraux ont manifesté jeudi 5 janvier pour demander notamment une revalorisation du C à 50 euros. Une revalorisation substantielle et générale est-elle donc exclue ? Être rémunéré davantage seulement si l’on assume des missions supplémentaires ne suffit pas à créer le choc d’attractivité nécessaire pour susciter des installations et maintenir des médecins en activité, soulignent certains…  
Je vais d’abord rappeler que nous avons un système français de prise en charge de la santé qui est très protecteur. Le PLFSS, c’est 600 milliards d’euros dont 250 milliards pour la santé. C’est ce qui permet à tous nos concitoyens d’accéder à la santé en fonction de leurs besoins et non de leurs moyens. Cela permet aussi aux médecins, notamment, d’être systématiquement payés par la nation à chaque acte réalisé. C’est une “assurance” d’activité, disons-le clairement.  
Les négociations sont en cours jusqu’en mars et j’ai confiance dans notre capacité collective à trouver le chemin qui alliera réponses nouvelles aux besoins des Français et valorisation des missions des médecins. Nous prendrons en compte la valeur du travail effectué par les médecins et les difficultés qui sont les leurs. Mais laissons les négociations se poursuivre. 
 
Emmanuel Macron a fixé un cap : les 657 000 patients sans médecin traitant s’en verront proposer un d’ici la fin de l’année. Comment parvenir à cet objectif à court terme ? 
Nous avons les chiffres département par département, mais évidemment, ce sont des moyennes : je ne pourrai pas vous dire que ça fait X nouveaux patients par médecin, ce serait stupide de ma part, sachant que dans certains départements, le besoin est plus fort, comme dans le Nord de la France qui compte une part plus importante de patients sous ALD avec des pathologies chroniques.  
J’ai fait l’exercice : en Seine-Maritime, ça ferait une moyenne de 5 nouveaux patients par médecin. Mais une fois qu’on dit ça, on sait que c’est à l’échelle macro. Aujourd’hui, on doit faire, avec la Cnam et les ARS, ce travail de dentelle… comme d’ailleurs celui d’aller toquer à la porte des médecins pour savoir pourquoi ils n’ont pas d’assistant médical. C’est un travail important mais je sais aussi que c’est une priorité pour les médecins, parce que c’est un enjeu de santé publique : sans suivi, ces 657 000 patients chroniques se retrouvent dans les services de garde ou les urgences des hôpitaux pour un diabète décompensé ou un problème cardiaque parce que le traitement n’est plus équilibré… C’est donc une priorité partagée et on va se donner les moyens ensemble d’y arriver.  
 
Vous avez donc bon espoir de parvenir à cet objectif d’ici fin 2023 ? 
Oui, je suis optimiste. Un optimisme raisonné et non béat, je le précise, et plus je me déplace, plus je le suis. Certes, je ne nie pas les difficultés – elles sont nombreuses et structurelles – mais je vois bien dans les territoires la volonté partagée de tous les acteurs d’apporter des réponses. La santé est la préoccupation majeure de nos concitoyens, et ces réponses se construiront avec les élus et les professionnels – j’en ai rencontrés plus de 1 000 lors de mes déplacements. Ces solutions nécessitent d’être accompagnées mais elles existent.  
Et les CNR santé, n’en déplaise aux grincheux qui pensaient que ça n’allait pas marcher, ont clairement mis en avant l’envie de vouloir partager et d’échanger sur ces sujets qui nous concernent tous, et d’apporter des réponses aux questions que l’on se pose. Ils ont aussi montré qu’il y a des choses qui existent déjà dans les territoires. J’ai été très frappée par la méconnaissance des professionnels, des citoyens et des élus au sujet des dispositifs en place. Et rien que pour ça, les CNR ont une vraie plus-value. Et nous compilons en ce moment toutes ces idées nées du terrain pour les présenter dans les prochaines semaines. 
J’ai participé à trois restitutions régionales, et il y a plein de propositions qui remontent, notamment la délégation d’actes qui a été très souvent proposée par nos concitoyens. D’ici à la fin de cette année, il faut que chaque citoyen puisse avoir accès dans son bassin de vie à une offre de soins. Nous devons créer à l’échelle d’un territoire une solution de santé en incitant les acteurs de santé à coopérer entre eux. Nous le ferons en systématisant nos CNR territoriaux sur l’ensemble des bassins de vie. Et ça va déboucher soit sur des nouvelles CPTS soit sur des réseaux par exemple pour pouvoir assurer la continuité des soins pour tous nos compatriotes. 
Les CNR ont également fait remonter des propositions en faveur de la prévention, et cela revient souvent. Par exemple, quelle est la place du sport-santé, de la lutte contre la mal nutrition, quelle est la place de l’environnement de vie ? Ça devient naturel d’en parler et de se demander comment l’intégrer dans la prise en charge de la santé. Parce que la prévention est devenue un sujet de santé… et c’est une nécessité.  
 
Vous évoquez les propositions en faveur de la délégation d’actes. Justement, le chef de l’État souhaite qu’elle soit “simplifiée, généralisée”. Comment y parvenir vu l’opposition des syndicats de médecins libéraux ?  
Ce qui m’intéresse, c’est qu’on produise sur le terrain des effets directs pour la population. C’est sur les décisions que l’on prend et ce que l’on met en place qu’on sera jugé et non dans le poids des mots et le choc des photos. Il faut se fixer des objectifs concrets mais on ne pourra les atteindre qu’en gagnant du temps médical. 
Et puis, il faut bien comprendre les notions : accès direct, délégation de tâches, transfert de compétences… Les professionnels de santé paramédicaux ont des compétences décrites par la loi mais toutes ne sont pas forcément exploitées. Par exemple, au bout de combien d’années s’est-on rendu compte que les pharmaciens pouvaient vacciner ? Aujourd’hui, charge à nous de vérifier qu’elles sont toutes utilisées au maximum. Le sont-elles ? Clairement, la réponse est non.
Je suis moins catégorique que vous sur les syndicats : les syndicats ne sont pas fermement opposés au partage d’actes. Sur le terrain, ce…
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