Ce terme est omniprésent lorsqu’il s’agit d’évoquer les frais de ses dépenses santé : le tiers-payant. Omniprésent mais pourtant pas toujours bien connu. Alors en quoi consiste ce dispositif instauré pour faciliter l’accès aux soins ? Concrètement, il dispense de faire l’avance des frais médicaux remboursés par l’Assurance Maladie lors d’une consultation. En général, lorsqu’une personne consulte un professionnel de santé, elle le règle immédiatement, A réception de la feuille de soins, l’Assurance Maladie rembourse les frais engagés, et la complémentaire santé (si l’on en possède une) prend en charge la partie complémentaire de ces frais de santé (selon les termes et conditions du contrat). Aussi, le tiers payant permet de ne pas avoir à avancer la part remboursée par l’Assurance Maladie et donc d’être dispensé de régler immédiatement le professionnel de santé, sachant qu’il en existe deux types : le tiers payant total (ou intégral) et le tiers payant partiel. Dans le premier cas, l’assuré n’a aucun frais à régler : il est donc dispensé de régler immédiatement le professionnel de santé.
Mais attention, ce dernier n’est réservé qu’à des catégories de personnes qui réunissent des critères précis comme l’explique l’Assurance maladie : les bénéficiaires de la CMUC (Couverture maladie universelle complémentaire), les allocataires de l’AME (Aide médicale d’Etat), les personnes en ALD « exonérantes » (pour les soins concernant leur affection) mais aussi les femmes enceintes (examens prénataux et postnataux obligatoires, tous les soins en rapport ou pas avec la maternité, à partir du 6e mois de grossesse jusqu’au 12e jour après l’accouchement et certains soins liés à la grossesse). Dans le cas du tiers payant partiel, la part des frais non pris en charge par l’Assurance Maladie, qui porte le nom de ticket modérateur, doit être réglée au professionnel de santé. Le ticket modérateur correspond donc à la partie des dépenses de santé qui reste à charge une fois que l’Assurance Maladie a remboursé sa « part ». Celui-ci s’applique sur tous les frais de santé remboursables : consultation chez le médecin, analyse de biologie médicale, examen de radiologie, médicaments prescrits… Son montant varie selon les prestations.
Par exemple, pour une consultation chez son médecin généraliste, il est égal à 7,5 €. Car sur la base d’un tarif conventionnel de 25 € pour la consultation, la somme de 17,50 € est prise en charge par l’Assurance maladie (70%), ce qui laisse un montant de 7,5 €. Mais il peut être majoré en cas de consultation d’un professionnel de santé hors parcours de soins coordonnés. Il est par exemple égal à 17,5 € pour la consultation d’un médecin généraliste hors parcours de soins coordonnés (prise en charge à seulement 30 % par l’assurance maladie donc à hauteur de 7,50 €). C’est pourquoi, pour être bien remboursé, il est primordial de choisir et déclarer son médecin traitant. Bon à savoir : le ticket modérateur est déduit automatiquement du montant des remboursements. « Si vous avez une complémentaire santé, elle peut le prendre en charge selon le contrat souscrit », note l’Assurance maladie. A noter cependant que pour toute consultation, acte médical, examen radiologique, analyse de biologie pris en charge par l’Assurance Maladie la somme de 1 euro lui revient, il s’agit de « la participation forfaitaire. »
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Par exemple, pour une consultation chez son médecin généraliste : la consultation est remboursée à 70 % du tarif de base de 25 €, soit 17,50 €. C’est à ce montant que l’on soustrait la participation forfaitaire, le montant remboursé par l’Assurance Maladie sera donc de 16,50 €. Ce dispositif s’applique aux plus de 18 ans avec une somme automatiquement déduite de chaque remboursement. En cas de consultations multiples dans la même journée, il est plafonné à 4 euros par jour et par professionnel de santé. En sont cependant exempts : les enfants et jeunes de moins de 18 ans, les femmes enceintes à partir du 1er jour du sixième mois de grossesse et jusqu’au 12e jour suivant la date de l’accouchement et les personnes bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire ou de l’aide médicale de l’État. A noter que les décomptes des remboursements sont consultables depuis le compte ameli, rubrique « Mes paiements ». « Les relevés renseignent sur l’ensemble des prestations versées mais aussi sur les éventuelles retenues comme la participation forfaitaire ou la franchise médicale. », note l’organisme
Outre les examens, soins ou d’analyses médicales et la consultation chez son médecin traitant, le tiers payant s’applique aussi pour la délivrance par le pharmacien de médicaments remboursés par l’Assurance maladie. Mais ce dernier peut toutefois ne pas le pratiquer en cas de refus de l’usage de médicaments génériques. Pour bénéficier du tiers payant, la démarche est simple, à savoir présenter sa carte Vitale à jour. Cette mise à jour peut se faire dans la plupart des pharmacies, des bornes multi-services mises à disposition dans les points d’accueil de l’Assurance Maladie et dans certains établissements de santé et doit être effectuée au moins une fois par an. Il s’avère que depuis le 1er janvier 2017, les professionnels de santé peuvent également proposer le tiers payant sur la part obligatoire à tous les assurés quelle que soit leur situation, « mais ce n’est pas une obligation », rappelle l’Assurance maladie. Hormis les cas soumis à une obligation légale, les praticiens sont donc libres de refuser de pratiquer le tiers payant. Quid de la téléconsultation ? Le tiers payant n’est pas obligatoire car il s’agit d’une exception au parcours de soins.
