Lorsque vous consultez un médecin, le tarif de la consultation varie selon que ce dernier soit conventionné ou non conventionné, et de son secteur d’activité (secteur 1 ou 2). Que ce signifie ce terme ? Tout simplement que le médecin a signé une convention médicale où il s’engage à respecter les tarifs de l’Assurance maladie car le document impose de ne pas pratiquer de dépassements d’honoraires. Concrètement, en secteur 1, le médecin conventionné a des tarifs fixés par la convention nationale et ne pratique pas de dépassements d’honoraires tandis qu’en secteur 2, le médecin peut pratiquer des dépassements d’honoraires, c’est-à-dire la rémunération des services rendus par les membres de certaines professions libérales (médecins, notaires, avocats architectes…). Pour ce « secteur conventionné à honoraires libres », les tarifs sont libres puisque fixés librement par le professionnel de santé. Ils comprennent le tarif de base fixé par l’Assurance maladie et une majoration fixée par le professionnel de santé, qui correspond ainsi à un dépassement d’honoraires qui peut varier de quelques euros à plusieurs centaines d’euros.
Il est donc important de savoir dans quelle catégorie ou secteur se situe le médecin que vous souhaitez consulter (via par exemple l’annuaire santé disponible sur le site de l’Assurance maladie) puisque cette information permet le cas échéant de connaître le montant de la consultation et donc d’évaluer le niveau de prise en charge qui sera effectué par l’Assurance maladie et la complémentaire santé si vous en possédez une. A noter que médecins généralistes comme spécialistes peuvent appliquer les tarifs de convention fixés par la Sécurité sociale et ne pas pratiquer de dépassements d’honoraires. Sauf cas particulier toutefois, à savoir une visite en urgence qui s’avère être un appel de confort, une consultation en dehors des horaires habituels du cabinet ou une consultation en dehors du parcours de soins coordonnés. A l’inverse, des médecins généralistes peuvent aussi être conventionnés secteur 2 tout comme des médecins spécialistes. Mais comme l’explique l’association France Assos Santé à ce sujet, la liberté tarifaire des médecins conventionnés exerçant en secteur 2 n’est pas sans limites.
En effet, si ces derniers déterminent eux-mêmes le montant de leurs dépassements d’honoraires au-delà des tarifs fixés par la Sécurité sociale, « les médecins doivent fixer le montant de leurs honoraires avec « tact et mesure » même s’il n’existe pas de définition législative ou réglementaire. », indique l’organisme. Ses précisions soulignent cependant qu’il est habituellement admis qu’un tarif supérieur à 2,5 fois le tarif de base pour le remboursement de la Sécurité sociale (soit 150% de dépassements d’honoraires) constitue un critère au-delà duquel la question du tact et de la mesure se pose. Et ce d’autant plus si « ce niveau de dépassement est assez systématiquement pratiqué par le médecin en question, sans être justifié par sa notoriété, la complexité de l’acte, la valeur du service rendu ou encore la situation financière du patient. » Même constat de la part de l’Ordre National des Médecins qui souligne que « cette liberté tarifaire doit s’exercer avec discernement, dans le respect de la déontologie médicale, notamment au regard de l’article 53 du code de déontologie médicale. »
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Toujours est-il que le dépassement d’honoraires pratiqué par un professionnel de santé de secteur 2 n’est pas pris en charge par l’Assurance maladie, mais qu’il peut l’être en cas d’adhésion à une assurance mutuelle santé et selon le niveau de garantie santé souscrite. Une question se pose donc, quelles différences de prise en charge par la Sécurité sociale pour le patient ? En métropole, une consultation chez un médecin conventionné secteur 1 est fixée à 25 € et ce prix fait l’objet d’un remboursement par l’Assurance maladie à hauteur de 70 %. Le patient sera alors remboursé 16,50 €, car il faut déduire le forfait de 1 €. Pour un médecin conventionné secteur 2, la situation varie selon s’il est adhérent à l’Optam ou non. L’Optam (option pratique tarifaire maîtrisée) est un accord entre les médecins conventionnés et l’assurance maladie qui autorise des dépassements d’honoraires encadrés. Les médecins conventionnés secteur 2 qui y adhèrent se doivent de pratiquer des dépassements d’honoraires modérés, pour une base de remboursement de la Sécurité sociale plus élevée pour le patient.
De son côté, l’Assurance maladie rembourse sur la base des tarifs fixés dans la convention médicale (tarifs applicables aux médecins de secteur 1), mais le montant des dépassements d’honoraires reste toujours à la charge du patient. La consultation peut être supérieure à 25 € mais la base du remboursement est de 25 € (prix d’une consultation en secteur 1) : le patient est remboursé 16,50 €, une fois déduit le forfait de 1 €. Par exemple, si la consultation est de 30 €, le patient sera remboursé à hauteur de 16,50 €, car le calcul se fait à partir de 25 € et non de 30 €. Dans le cas d’un médecin non adhérent à l’Optam, ce dernier fixe librement ses tarifs et peut donc pratiquer les dépassements d’honoraires de son choix : le reste à charge sera donc plus élevé pour le patient. Il existe enfin un dernier secteur, le secteur 3. En dehors du système conventionnel, il permet au médecin de fixer librement ses tarifs, tandis que le patient est remboursé quel que soit le montant de la consultation sur la base d’un tarif dit « d’autorité » par l’Assurance Maladie (0,61 € pour une consultation de médecine générale, 1,22 € pour un spécialiste).
Pour une catégorie de patients cependant, un médecin conventionné secteur 2 ne peut pas appliquer de dépassements d’honoraires, à savoir : si ceux qui bénéficient de la Complémentaire santé solidaire (ex couverture maladie universelle complémentaire). Aussi, la consultation d’un médecin hors convention étant moins bien remboursée, il est conseillé, dans la mesure du possible, de privilégier un médecin conventionné et donc d’éviter les consultations avec dépassements d’honoraires. Mais pour une majorité de Français, une mutuelle (ou complémentaire santé) est un produit indispensable pour couvrir certaines dépenses qui ne sont pas remboursées par la Sécurité sociale. Ce type de contrat permet d’assurer une bonne prise en charge des dépassements d’honoraires même si selon ce dernier, les dépassements d’honoraires peuvent être remboursés en partie ou en totalité. Les personnes ayant l’habitude de consulter des professionnels de santé de secteur 2 ou 3 sont donc plus susceptibles de souscrire ce type de garantie : la cotisation sera plus élevée, mais le niveau de remboursement meilleur.
Mais la précaution la plus importante concerne le fait de bénéficier du dispositif de parcours de soins coordonnés, c’est-à-dire, consulter en priorité le médecin traitant déclaré à l’Assurance maladie. C’est ensuite en fonction du problème de santé rencontré que ce médecin oriente ou non vers d’autres médecins spécialistes. Une habitude à suivre au quotidien selon l’association France Assos Santé car si une personne ne « respecte pas ce parcours de soins coordonnés, les tarifs pratiqués par les médecins seront différents. Le niveau de remboursement assuré sera quant à lui moins élevé, que vous consultiez des médecins en secteur 1 ou 2. » Ces dispositions s’appliquent à toutes les consultations chez les médecins spécialistes sauf quatre exceptions dites à « accès direct autorisé » chez certains médecins spécialisés : gynécologue (examens gynécologiques périodiques), ophtalmologue (prescription et renouvellement de lunettes, dépistage et suivi du glaucome) psychiatre entre 16 et 25 ans et stomatologue. Il convient par ailleurs préciser que les médicaments bénéficient du même taux de remboursement (sauf si le médicament générique disponible est refusé), qu’ils soient prescrits par un médecin de secteur 1, 2 ou 3.
