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Ce sont les tableaux des maladies professionnelles qui recensent les affections reconnues comme telles. Mais, sous certaines conditions, des maladies n’y figurant pas peuvent également être prises en charge.
Une affection peut être reconnue comme maladie professionnelle si elle figure sur l’un des tableaux annexés au Code de la Sécurité sociale. L’intéressé doit prouver son exposition au risque. Auquel cas, toute affection répondant aux conditions du tableau est présumée d’origine professionnelle. Ces tableaux sont créés et modifiés par décret au fur et à mesure de l’évolution des techniques et des progrès des connaissances médicales.
Chaque tableau comporte :
Dès lors que la maladie est inscrite aux tableaux de maladies professionnelles, des examens médicaux complémentaires par maladie (PDF) sont exigés afin que la demande de reconnaissance soit valide.
Lorsqu’une affection ne remplit pas toutes les conditions d’un tableau, voire n’apparaît dans aucun tableau, elle peut néanmoins être reconnue comme maladie professionnelle. C’est un comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles (CRRMP), composé d’experts médicaux, qui statue sur le lien de causalité entre la maladie et le travail habituel de la victime. Cet avis s’impose à l’organisme de sécurité sociale.
Constitué par la caisse d’assurance maladie, le dossier comprend, notamment, un avis motivé du médecin du travail de l’entreprise de la victime et un rapport de l’employeur, permettant d’apprécier les conditions d’exposition de cette dernière au risque professionnel.
Peuvent ainsi être reconnues d’origine professionnelle :
Lorsque l’un de vos patients est atteint d’une maladie potentiellement professionnelle, votre certificat médical constitue un des documents de référence de toute la procédure.
Lorsqu’un patient vous consulte pour une maladie qui pourrait être d’origine professionnelle, vous devez établir un certificat médical initial soit via amelipro soit par courrier :
Vous imprimez et signez les exemplaires nécessaires à votre patient. Vous pouvez également sauvegarder le certificat sur votre poste de travail.
Vous trouverez en bas de page un mémo sur l’utilisation du certificat médical AT/MP sur amelipro.
Remplissez pour cela le formulaire S6909 Certificat médical – Accident du travail/maladie professionnelle (téléchargeable via amelipro) et cochez la case « initial ».
Si l’état de la victime nécessite un arrêt de travail, vous devez également compléter l’imprimé « avis d’arrêt de travail », le présent formulaire ne permettant pas la prescription d’un arrêt de travail. Consulter le spécimen de l’avis d’arrêt de travail (PDF).
Si vous estimez que la reprise d’une activité professionnelle aménagée ou à temps partiel est de nature à favoriser la guérison ou la consolidation de votre patient, vous pouvez lui prescrire un arrêt « travail aménagé ou à temps partiel ». Dans ce cas, sur l’imprimé « avis d’arrêt de travail » cochez la case correspondante et précisez les dates de début et de fin de cet arrêt.
Le patient adresse les volets 1 et 2 du certificat à sa caisse d’assurance maladie, accompagnés de sa déclaration de maladie professionnelle (S6100). Il conserve le volet 3 qu’il devra présenter lors de chaque consultation médicale ultérieure.
En cas d’arrêt de travail, il adresse le volet 3 « avis d’arrêt de travail » à son employeur.
Dès réception du certificat médical initial et de la déclaration de maladie professionnelle, la caisse d’assurance maladie adresse immédiatement au patient une « feuille d’accident du travail ou de maladie professionnelle » pour qu’il puisse bénéficier de la dispense totale d’avance des frais pour les soins en rapport avec sa maladie.
La caisse d’assurance maladie dispose d‘un délai de 120 jours pour instruire le dossier et se prononcer sur le caractère professionnel ou non de la maladie.
Si la caisse d’assurance maladie ne peut pas se prononcer en raison de l’absence de tableau de maladie professionnelle correspondant à la pathologie considérée, ou parce qu’une condition du tableau n’est pas remplie, une nouvelle procédure d’instruction de 120 jours débute à la fin de la première période, pour permettre au comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles (CRRMP) de rendre un avis sur le lien entre la maladie et le travail. l’avis motivé s’imposera à elle.
Ce comité comprend :
La caisse d’assurance maladie informera votre patient et son employeur, avant la fin du délai d’instruction (délai de 120 jours), de sa décision de reconnaissance ou non de la maladie professionnelle ou de la transmission au CRRMP. Le cas échéant la décision du CRRMP sera également notifiée avant la fin du délai d’instruction (nouveau délai de 120 jours).
En cas de refus, la notification mentionne les possibilités de recours.
L’absence de réponse dans le délai réglementaire vaut reconnaissance de la maladie professionnelle.
Une fois que sa caisse d’assurance maladie a reconnu le caractère professionnel de sa maladie, votre patient bénéficie d’une prise en charge à 100 % de tous les soins liés à sa maladie, sur la base et dans la limite des tarifs de la Sécurité sociale, à l’exception des prothèses dentaires et de certains dispositifs médicaux qui sont pris en charge à 150 % sur la base des tarifs de la Sécurité sociale et dans la limite des frais réels. Pour bénéficier de cette prise en charge, votre patient doit vous présenter, à chaque consultation, la « feuille d’accident du travail ou de maladie professionnelle ».
Pour bénéficier de la prise en charge de ses soins sans avoir à faire l’avance de frais, votre patient doit vous présenter, à chaque consultation, le formulaire S6201c Feuille d’accident du travail ou de maladie professionnelle (PDF) que lui a remis sa caisse d’assurance maladie.
Vous y indiquerez les actes effectués et leur date, le montant de vos honoraires et, le cas échéant, les indemnités horokilométriques (IK) et les dépassements exceptionnels (DE). Apposez votre signature et votre cachet une seule fois au bas de cette feuille.
Vous appliquerez alors le tiers payant à votre patient. Vous serez remboursé directement par sa caisse d’assurance maladie.
À noter :
Tous les soins liés à la maladie professionnelle sont pris en charge à 100 %, sur la base et dans la limite des tarifs de la Sécurité sociale, à l’exception des prothèses dentaires et de certains dispositifs médicaux qui sont pris en charge à 150 % sur la base des tarifs de la Sécurité sociale et dans la limite des frais réels.
À noter :
Attention : les dépassements d’honoraires et les éventuels suppléments ne sont pas pris en charge par l’Assurance Maladie.
Vous recevez un patient atteint d’une maladie professionnelle ? Pour remplir le formulaire S3110 Feuille de soins – médecin (PDF) :
Pour bénéficier de la prise en charge sans avance des frais, votre patient doit vous présenter, à chaque consultation, la « feuille d’accident du travail ou de maladie professionnelle » (formulaire S 6201c) que lui a remise son employeur ou sa caisse d’assurance maladie. Votre patient présentera également cette « feuille d’accident du travail ou de maladie professionnelle » à tous les professionnels de santé qu’il consultera et, le cas échéant, à l’hôpital).
Pour appliquer la procédure de tiers-payant à votre patient, cochez les cases « l’assuré(e) n’a pas payé la part obligatoire » et « l’assuré(e) n’a pas payé la part complémentaire ». Vous serez remboursé directement par la caisse d’assurance maladie de votre patient.
À noter : il est indispensable de cocher ces deux cases pour obtenir le versement intégral de vos honoraires.
Lorsqu’il est en arrêt de travail pour cause de maladie professionnelle, un salarié peut percevoir des indemnités journalières destinées à compenser sa perte de salaire.
À noter : tant que la caisse d’assurance maladie n’a pas reconnu le caractère professionnel de la maladie, elle verse les indemnités journalières au titre de l’assurance maladie et les calcule comme telles.
En cas de reconnaissance de la maladie professionnelle, elle effectue alors une régularisation du montant des indemnités journalières versées.
Si la maladie professionnelle entraîne le décès de l’assuré, les personnes qui étaient à sa charge (conjoint, concubin, partenaire lié par un pacte civil de solidarité, enfants, etc.) peuvent bénéficier d’une aide financière qui prend la forme d’une rente.
Selon la situation médicale de votre patient, les formalités à accomplir ne sont pas les mêmes.
Vous devrez établir un nouveau certificat médical lorsque vous souhaiterez imputer à la maladie professionnelle une lésion non décrite initialement, lorsque vous considérerez l’état de votre patient guéri ou consolidé, ou lorsque vous souhaiterez déclarer une rechute.
À l’issue de la période de soins et, éventuellement, de l’arrêt de travail, vous devez établir le certificat médical final indiquant les conséquences de la maladie professionnelle :
Dans les deux cas, une rechute ultérieure est toujours possible.
Vous imprimez et signez les exemplaires nécessaires à votre patient. Vous pouvez également sauvegarder le certificat sur votre poste de travail.
Vous trouverez en bas de page un mémo sur l’utilisation du certificat médical AT/MP sur amelipro.
En cas de reprise du travail, il adresse le volet 4 « Certificat arrêt de travail » à son employeur.
Après réception du certificat médical final de guérison ou de consolidation et avis du médecin conseil, la caisse d’assurance maladie de votre patient lui adresse, par lettre recommandée avec accusé de réception, une notification de la date de guérison ou de consolidation, et vous en informe.
Après la guérison ou la consolidation, une rechute de la maladie peut nécessiter un traitement médical et, éventuellement, un arrêt de travail.
La rechute suppose un fait nouveau : soit une aggravation de la maladie, soit l’apparition d’une complication de la maladie professionnelle. Elle ne peut intervenir qu’après une guérison ou une consolidation.
Vous imprimez et signez les exemplaires nécessaires à votre patient. Vous pouvez également sauvegarder le certificat sur votre poste de travail.
Vous trouverez en bas de page un mémo sur l’utilisation du certificat médical AT/MP sur ameli pro.
Dès réception du certificat médical de rechute, la caisse d’assurance maladie de votre patient lui adresse une « feuille d’accident du travail ou de maladie professionnelle ». Après avis du médecin conseil, elle lui notifiera sa décision de prendre en charge ou non la rechute au titre de la maladie professionnelle.
À l’issue de la période de rechute, établissez un certificat médical final, fixant une nouvelle date de guérison ou de consolidation.
En cas d’arrêt de travail lié à un accident du travail ou une maladie professionnelle, vous devez aussi tôt que possible vous préoccuper des conditions dans lesquelles votre patient va pouvoir reprendre, ou pas, son activité professionnelle.
S’il vous semble que votre patient ne pourra pas reprendre le travail, conseillez-lui de prendre rendez-vous le plus tôt possible avec son médecin du travail pour une visite de pré-reprise. Cette démarche n’est pas obligatoire, mais permet au médecin du travail d’envisager les conditions du retour à l’emploi et surtout de prévenir, grâce à la mise en place de mesures adaptées, le risque de licenciement pour inaptitude.
Dans ce cas, vous pouvez prescrire la reprise d’un travail léger (formulaire S6909). Votre patient peut bénéficier d’un aménagement de son activité, en termes de durée ou de pénibilité, avec maintien du versement de tout ou partie de ses indemnités journalières, sous réserve de l’accord du médecin conseil et de l’employeur.
Vous devez alors établir la date de consolidation, autrement dit celle de fin des soins « actifs » (c’est-à-dire non susceptibles de modifier l’évolution des lésions) et établir, à l’aide du certificat médical (formulaire S6909), la liste des séquelles que présente votre patient. Ce dernier devra passer, au plus tôt, une visite de reprise (à ne pas confondre avec une visite de pré-reprise, qui a lieu si la reprise n’est pas envisageable immédiatement) avec son médecin du travail, qui évaluera s’il peut retrouver son poste de travail ou, au contraire, doit bénéficier d’un aménagement de son poste, voire d’un reclassement.
Si des soins « d’entretien » (à visée antalgique par exemple) s’avèrent nécessaires, vous devrez prescrire des soins post-consolidation (formulaire Cnamts 649.03.01 Accidents du travail et maladies professionnelles – protocole pour soins après consolidation (PDF)). Co-signé par le médecin conseil, ce protocole précise les soins directement imputables à l’accident du travail ou à la maladie professionnelle, ainsi que la durée de traitement retenue. Pour ces soins, le patient continuera de bénéficier du tiers payant.
Lorsque la période de soins est terminée et que les conséquences de la maladie professionnelle sont stabilisées, le médecin conseil de l’Assurance Maladie peut évaluer un taux d’incapacité permanente. La caisse d’assurance maladie versera alors à votre patient un capital ou une rente.
Après réception de votre certificat final de guérison ou de consolidation, décrivant les séquelles de la maladie, le médecin conseil de l’Assurance Maladie examine votre patient, puis il rédigera un rapport détaillé et fixera un taux d’incapacité permanente.
Ce taux d’incapacité permanente tient compte de la nature des séquelles physiques de votre patient, de son état général, de son âge de ses aptitudes et qualifications professionnelles.
Il est établi en fonction d’un barème indicatif d’invalidité en maladies professionnelles qui figure en annexe du Code de la Sécurité sociale, consultable sur le site Légifrance.
La caisse d’assurance maladie de votre patient l’informera, par lettre recommandée avec accusé de réception, de son taux d’incapacité permanente et du montant de la somme qui lui sera versée sous forme d’indemnité en capital ou de rente d’incapacité permanente.
Votre patient disposera d’un délai de 2 mois pour contester cette décision auprès du Tribunal du contentieux de l’incapacité (TCI).
En fonction de son taux d’incapacité permanente, votre patient percevra une indemnité en capital ou une rente :
Des dispositions spécifiques sont prévues selon le taux d’incapacité permanente de votre patient :
Facultatif, le suivi post professionnel s’adresse à toute personne, retraitée ou demandeur d’emploi, ayant été exposée dans son activité professionnelle à des risques particuliers. Sauf dérogation, la périodicité est de 2 ans pour ceux qui ont été exposés à des agents cancérogènes et de 5 ans pour ceux qui ont été exposés à un risque professionnel susceptible d’entraîner une affection mentionnée aux tableaux de maladies professionnelles n° 25, 44, 91 et 94 (silice et oxyde de fer).
Rédigez une demande de suivi que votre patient adressera à sa caisse d’assurance maladie avec son attestation d’exposition. Ce document précise l’identité du bénéficiaire, l’agent causal, l’emploi occupé lors de l’exposition au risque ainsi que la durée d’exposition au risque.
Si sa demande est acceptée, le patient n’aura aucun frais à avancer et vous serez directement payé par l’Assurance Maladie, via le Fonds d’action sanitaire et sociale.
